UNVERBINDLICHE ANMELDUNG

1. Allgemeine Angaben:


2. Persönliche Angaben:



Beruf und zu erfüllender Aufgabenbereich


3. Anschrift des Arztes/Therapeuten



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4. Angaben zum allgemeinen Gesundheitsbild sowie behandlungs- und therapeutische Angaben

Liegen körperliche Einschränkungen und/oder Vorerkrankungen vor, welcher Art und seit wann?

  • Werden Sie diesbezüglich therapeutisch behandelt?
  • Werden diesbezüglich Medikamente empfohlen und eingenommen?
  • Namen der Medikamente und Art der Medikation
  • Ist die Behandlung und/oder sind die Medikamente aus Ihrer Sicht erfolgsversprechend?

Liegen psychische Einschränkungen vor, welcher Art und seit wann?
(Beispiele: Burnout, Belastungseinschränkungen, Angsteinschränkungen, Depressionen, ...)

  • Werden Sie diesbezüglich therapeutisch behandelt?
  • Werden diesbezüglich Medikamente empfohlen und eingenommen?
  • Namen der Medikamente und Art der Medikation
  • Ist die Behandlung und/oder die Medikamente aus Ihrer Sicht erfolgsversprechend?
  • Wurde eine Therapie vorzeitig beendet und weshalb?

5. Angaben zur Problemsituation

  • Beschreiben Sie Ihren jetzigen Zustand
  • Beschreiben Sie, bei welcher Zielerreichung wir helfen können
  • Was ist für Sie Glück?
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6. Fragen, die uns helfen Ihnen zu helfen

Punkteverteilung (1=stimmt, 2=stimmt mehr, 3=stimmt weniger, 4=stimmt nicht)

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